11月18日，中华医学会第十七次全国围产医学学术会议（CSPM2023）在羊城广州举办。会上，拜耳公司特邀国际儿科肠胃、肝病和营养学会联合会前主席、德国慕尼黑大学医学中心资深教授Berthold Koletzko，和美国丙型肝炎导师支持小组顾问、纽约西奈山医院肝病、妇产和生殖科副教授Tatyana Kushner围绕“孕期营养管理与肝脏健康”做主题分享，并与广州医科大学附属第三医院陈敦金教授、北京大学第三医院赵扬玉教授及南方医科大学南方医院刘志华教授等国内专家就此主题展开跨学科跨国际的专题讨论。

  妊娠期肝脏生理变化，不会影响妊娠结局

  “孕期较高雌激素水平可能会造成肝脏的某些生理变化，但大多数孕妇的肝脏功能保持正常水平。”Prof. Kushner表示，某些孕妇也会在此阶段出现特定或特异性疾病，如孕期胆汁淤积症（ICP）。此外，MASLD（代谢功能障碍相关的脂肪性肝病）是常见慢性肝病，甚至脂肪肝的进一步恶化，在这些人群中，发生妊娠期合并症或不良结局的风险比例更高。

  刘志华教授介绍，妊娠期肝脏血容量会增加40%左右，这种情况下很多肝功的指标都会较非孕正常妇女偏低；而雌激素水平升高导致的肝脏生理性变化主要体现在乙肝孕妇中，会出现一些慢性肝病和轻度肝硬化，但并不会发生肝炎，在产后随着激素水平恢复正常，这些表现或体征会逐渐消失。

  “在整个妊娠期间，尤其在分娩前后，我国很多孕妇都会出现转氨酶升高，这种情况是比较常见的。”针对妊娠期的脂肪肝，刘志华教授强调，临床医生需要结合其他肝脏检查指标的变化来综合判断，例如单纯的转氨酶升高而不伴其他肝脏指标的变化，可以密切随访患者情况，根据观察结果适时采取合适的干预措施。

  妊娠期肝功能异常原因多样，评估需开展跨学科合作

  “妊娠期肝脏检测指标异常的情况十分常见，转氨酶、胆红素和碱性磷酸酶等指标都有可能升高。”Prof. Kushner认为这些异常可能与多种因素相关，包括慢性肝病、妊娠期特发性疾病和妊娠期合并疾病，其中ICP是最常见的一类妊娠期特发性肝病、脂肪肝是最为常见的慢性肝病，而妊娠期因药物诱导的肝损伤则较为罕见。

  对于妊娠期肝功能异常的孕妇，Prof. Kushner结合AASLD推荐可以根据肝功能异常情况进行分型（胆汁淤积型，肝细胞型）考虑进一步检查，包括超声检查、胆道成像、凝血功能检查等。

  同时，孕期合并使用降压药是目前观察到最常见的引发肝脏监测指标异常的药物。由于药物相关的肝损伤是一种排除诊断，需要对其他潜在因素进行逐一排查。Prof. Kushner建议产科医生可与肝病科医生合作，共同对患者进行肝脏管理。

  赵扬玉教授介绍，中国妊娠期女性一般推荐要做两次肝功能常规检查，一次在孕早期，另一次是在30周以后。从产科的经验来看，一般妊娠期肝功能升高大多是非特异性的，与妊娠本身可能关系不大，可能需要考虑方方面面的因素，比如频繁吃火锅、雌激素的增高、吃了不该吃的药物等等，这些都会影响肝功能的指标，需要仔细和系统得进行排查，明确原因。

  刘志华教授介绍，针对肝功能检查经常做的就是肝功7项，而评估肝脏出现问题最常看的谷丙转氨酶和谷草转氨酶，如果出现升高就要考虑肝脏可能有损害，其他的指标比如碱性磷酸酶也可以反映孕期的肝功能情况。刘志华教授表示，对于中国医生来说，最关注乙肝感染的问题，乙肝在中国孕妇这个群体中的发病率达到了6%，值得每一个产科医生去关注。

  合理营养，促进妊娠期多重健康获益

  FIGO（国际妇产科联盟）的研究指出，妊娠期和哺乳期阶段，一些关键营养元素如B族维生素、叶酸、铁、Omega-3 DHA、维生素D等尚未达到理想水平，这些关键营养素对母婴健康均有影响。

  Prof.Koletzko分享了一项针对哺乳期多种维生素、DHA和叶黄素补充的双盲随机对照试验，研究表明在孕前、孕早、中、晚期和哺乳期，多种营养素联合补充有助于改善孕妇和胎儿的营养状况和母婴健康状况，减少先天性畸形、SGA、早产和其他不良妊娠结局的发生风险。Prof.Koletzko着重强调了更早、更高（0.8mg）的叶酸补充，能够让胎儿生长获益，显著减少胎儿畸形和先天性心脏病的发生率，并指出使用复合维生素要比单独使用叶酸获益更大。

Prof.Berthold Koletzko

  “假如孕期肝脏检测指标出现问题，比如转氨酶增高或超声发现脂肪肝，就需要让孕妇改变生活方式、增强日常活动锻炼、调整孕期的饮食。”Prof. Koletzko谈到，怀孕期间血糖升高以及胰岛素抵抗会导致血糖变化更加明显，所以孕期还是需要减少糖份的摄入。此外孕妇总体能量摄入也需要控制，避免吃一些高能量食品。过多的能量摄入（碳水化合物、果糖等）也是不合理的，因为可导致脂肪沉积过多和过重或肥胖，甚至引起脂肪肝，影响肝脏健康，导致不良的妊娠结局。

  饮食的质量以及微量营养素的补充也会对肝脏的保护起到一定影响。Prof.Koletzko表示，针对孕期饮食，需要考虑到多种营养素摄入的合理性和平衡性，包括不饱和脂肪酸、Omega-3脂肪酸等，并且从微量营养素的角度来说（比如抗氧化的效果等），能够在一定程度上帮助减少脂肪肝发生风险，更好地保护肝脏免受进一步的损伤。

  谈到孕期营养与肝脏健康，陈敦金教授表示，怀孕之后肝脏功能是会发生变化的，医生可以采用影像和检测去发现一些问题。目前看来，我们在补充微量元素的过程当中，没有发现对肝功能产生影响的证据。

  赵扬玉教授在谈及孕期营养时表示，对于产科医生来说，孕期营养关注较多的是元素铁、钙和叶酸的补充。她认为，虽然目前国内外有循证医学的证据表明在妊娠期间补充叶酸等多种营养物质对于妊娠结局有积极意义，但同样应根据相应的标准和推荐进行补充，不宜过量或过度补充，以免增加孕期的身体负担，造成不良后果。